تکنیک های رادیوتراپی برای درمان کل پوست

مقدمه

درمان کل پوست با الکترون از اواسط قرن اخیر به منظور روبرو شدن با بیماری های بد خیم پوستی مانند تی سل لنفوما، میکوزیس فانگوئید، سزاری سندروم، کاپوسی سارکوما و التهاب های سرطان سینه به کار گرفته شده است. در واقع تابش پرتوهای الکترونی به کل پوست (TSEB) اولین بار در سال 1953 توسط ترومپ و همکاران شرح داده شد و از آن زمان به بعد تکنیک های مختلفی با هدف کمتر کردن عوارض پس از تابش به کار گرفته شد. با توجه به گزارشات رسیده، TSEB می تواند در70 تا 100 درصد از بیمارانی که مبتلا به ضایعات پوستی هستند و درمراحل اولیه از بیماری بوده خاصیت درمانی داشته باشد. در بقیه موارد نیزاز آن به عنوان یک روش تسکین دهنده استفاده می شود.علت انتخاب الکترون برای درمان بیماری های پوستی، عمق نفوذ کم آن درون بافت است. هدف از TSEB ارائه دز تجویزی برای پوست بیمار می باشد بدون آن که به بافت های سالم آسیب برساند. از مقدمات اولیه برای اجرای TSEB می توانیم به موارد زیر اشاره کنیم:

1.شتاب دهنده خطی با توانایی تولید میدانی بزرگ (200×80سانتی مترمربع) و میدانی یکنواخت(با تغییرات توزیع دز8%±عمودی و4%±افقی نسبت به مرکز میدانی با ابعاد 60×160 سانتی متر مربع طبق AAPM TG30)

2.الکترون هایی با انرژی کم و در حدود MV 6 تا MV10 و آهنگ دزCGy/min20.

    روش درمان اصلی کل پوست با پرتوهای الکترون

1.تکنیک ­های میدان الکترونی وسیع که بیمار در حالت ایستاده با ترکیبی از باریکه های پهن تولید شده توسط الکترونهای پراکنده در SSDهای بزرگ(بین 2 تا 7 متر)درمان می شود. میدان های الکترونی بزرگ مورد نیاز برای درمان کل پوست بدن را می توان به وسیله پراکنده سازی الکترون ها در زوایای پهن و با فاصله های درمانی بزرگ تهیه نمود.یا می توان بیمار را در موقعیت ایستاده به وسیله چهار یا شش میدان که تحت زوایای یکسانی پیرامون سطح بدن را پوشش می دهند، درمان کرد.

2.تکنیک­ های چرخشی که در آن بیمار روی یک سکوی چرخان ایستاده و به وسیله یک میدان الکترونی وسیع مورد تابش قرار می گیرد.برای ایجاد میدان الکترونی وسیع از کاهنده های انرژی و فیلترهای پراکنده ساز استفاده می شود.

3.تکنیک ­های انتقالی که بیمار به حالت خوابیده روی یک تخت متحرک قرار گرفته و تخت به وسیله یک موتور نسبت به باریکه الکترونی که به سمت پایین می تابد، با سرعتی مناسب حرکت داده می­ شود.

انتخاب روش درمان در TSEB یک مسئله چند بعدی است و هر کلینیکی با توجه به شرایط (فضای موجود و در دسترس برای اتاق های درمانی،زمان درمان و نیازمندی های بیمار) آن را انتخاب می کند.

الف-تکنیک استانفورد

در تکنیک استانفورد بیمار  با شش میدان(قدام-خلف و چهار میدان مایل)با زوایای 60 درجه نسبت به یکدیگر درمان می شود. هر میدان از ترکیب دو باریکه با در نظر گرفتن خط افق و همچنین زاویه تشکیل می شود. تکنیک مموریال، نیز از میدان های دوگانه جهت بدست آوردن میدان تخت و هموار در جهت های عمودی استفاده می کند. بیمار از چهار جهت قدامی-خلفی و دو جهت جانبی درمان می شود. هولت و پری تکنیک پیشنهادی خود را دوباره پیشنهاد کردند و نتیجه گرفتند جهت بدست آوردن یکنواختی،حداقل شش میدان مورد نیاز است.آن ها هشت میدان را پیشنهاد نمودند بطوری که چهار میدان رد یک روز و چهار میدان بعدی در روز دیگر درمان می شود.

تکنیک میدان های چندگانه آرک در دانشگاه مینه سوتا استفاده می شود و توسط سیچاند و همکارانش شرح داده شده است.در این روش باریکه به شکل یک آرک بالا و پایین است به طوری که گانتری شتاب دهنده به صورت یک حرکت پاندولی پیرامون بیمار چرخش می کند.همانند روش استانفورد،شش میدان برای هر سیکل درمان استفاده می شود.مزیت استفاده از این روش تولید دز یکنواخت و قابل تکرار در صفحه عمودی بر روی یک بیمار است که به صورت ایستاده و در فاصله 4 متری قرار دارد.به هر حال،در این تکنیک اگر الکترون به وسیله فیلتر پراکنده کننده در وضعیت کلیماتورها، پراکنده شود،آلودگی فوتونی زیادتری نسبت به حالتی که بیمار با روش میدان های چندگانه ثابت درمان می شود،برای بیمار دارد.این مشکل با برداشتن فیلتر پراکنده کننده و تنها استفاده از هوا به عنوان پراکنده کننده همانند روش مموریال،کاهش می یابد.

 ب-روش استانفورد تغییر یافته

روش استانفورد، مرکب از 6 میدان دوتایی که شرح آن بیان شد ، نیاز به تغییراتی بر روی شتاب دهنده نظیر حذف فیلتر پراکنده کننده و نصب یک پراکنده ساز در انتهای جلویی کلیماتور دارد. این چنین تغییراتی،نیاز به استفاده از قفل های ایمنی بر روی سیستم شتاب دهنده دارد تا در درمان های معمولی الکترون از چنین تغییراتی جلوگیری شود. اکثر مراکز از جمله دانشگاه مینه سوتا،از تکنیک اختصاص یافته استانفورد بدون هیچ گونه تغییری در سخت افزار شتاب دهنده استفاده می کنند.به دلیل آنکه فیلترهای پراکنده کننده معمولی و قفل های ایمنی متعددی بر روی دستگاه وجود دارد،توجه خاص دیگری هنگام استفاده دستگاه برای تابش تمام پوست مورد نیاز نمی باشد.در بعضی از شتاب دهنده ها با بالا بردن آهنگ دز می توان به طور چشمگیری سرعت درمان را افزایش داد.به دلیل آنکه مخروط های درمان مرسوم الکترون استفاده نمی شوند،میدان الکترونی با یک پنجره متصل شده در انتهای کلیماتور،محدود می شود و با یک قفل ایمنی به تنظیمات کلیماتور اولیه و انرژی خاص تنظیم می شود به طوری که فقط برای مد آهنگ دز بالا به کار رود.در بعضی از مراکز از یک صفحه پراکنده کننده آکریلیک(ضخامت 1cm)در جلوی بیمار استفاده می شود تا پراکندگی بیشتر باریکه الکترونی را فراهم کند. برای کوتاه کردن زمان درمان، بیمار با سه میدان دوگانه در هر روز درمان می شود.به عنوان مثال روز اول:یک میدان دوتایی از قدام و دو میدان دوتایی مایل خلفی.روز دوم:یک میدان دوتایی خلفی و دو میدان دوتایی مایل قدامی استفاده می شود.بنابراین یک دوره کامل شش میدانی در دو روز کامل می شود. فاصله 4 متری چشمه تا بیمار برای این روش کافی می باشد.